Хирургическая ортопедия и травматология

+7-903-719-72-12

В 2007 году присвоено звание Лауреата премии Правительства РФ в области науки и техники

Артроскопия

Артроскопия на муляже

Артроскопия – метод эндоскопического исследования полости сустава и его лечения. Является малотравматичным методом. Производится из нескольких проколов сустава. Для больных операция переносится легко.

Артроскопия – это одна операция состоящая из двух частей: диагностическая артроскопия и хирургическая артроскопия.

Диагностическая артроскопия позволяет полностью осмотреть весь сустав изнутри с выводом изображения на большой цветной монитор, уточнить локализацию, распространенность поражения, провести дифференциальный диагноз, выявить сопутствующие повреждения. Диагностическая артроскопия иногда заставляет изменить ранее установленный диагноз или существенно дополнить его, что отражается на объеме оперативного вмешательства.

Хирургическая артроскопия – это хирургическая коррекция всех патологических изменений капсульно-связочного аппарата сустава.

Показания к артроскопии коленного сустава:

  1. Повреждения суставного хряща, начиная со стадии его разволокнения.
  2. Повреждения менисков – разрывы и дегенеративные разволокнения.
  3. Кисты менисков.
  4. Рассекающий остеохондрит (болезнь Кенига).
  5. Воспалительные изменения синовиальной оболочки – синовиты.
  6. Синдром медиопателлярной складки.
  7. Гипертрофия жирового тела Гоффа.
  8. Повреждения передней и задней крестообразных связок, вызывающих нестабильность коленного сустава.

Болезнь Кенига (рассекающий остеохондрит)

В 1887 г. Konig впервые использовал термин рассекающий остеохондрит при описании отграничения или отслаивания костной ткани от мыщелка бедра. В 1953 г. Green, Bank отметили самоизлечение у больных моложе 15 лет и поэтому рекомендовали консервативное лечение.

(Рис.1) Инородные тела при ...
Несколькими годами позже Smillie предложил иммобилизацию коленного сустава на 12-16 недель, а при отсутствии эффекта – оперативное лечение.

Рассекающий остеохондрит чаще всего проявляется наличием свободных тел в коленном суставе (рис.1). При рассекающем остеохондрите происходит первичный асептический некроз субхондральной кости и дегенеративные изменения суставного хряща. Если на этой стадии заболевания не произведено оперативное лечение, то некротический участок субхондральной кости вместе с суставным хрящом отделяется от смежной кости и становится свободным телом. Это встречается наиболее часто в коленном суставе. Рассекающий остеохондрит располагается обычно в области суставной поверхности медиального мыщелка бедра.

Peget и Кonig рассматривали рассекающий остеохондрит как результат экзогенной травмы.

(Рис. 2.1) Коленный сустав ...
При анатомическом изучении коленного сустава у трупов мы выявили, что при сгибании коленного сустава от 130 до 1400 медиальная фасетка надколенника плотно контактирует с суставной поверхностью медиального мыщелка бедра, т.е. там, где чаще всего отмечается локализация очага рассекающего остеохондрита (рис.2.1, рис.2.2). Мы считаем это очень важным моментом который можно применить в виде рекомендаций для реабилитационного периода пациентам с рассекающим остеохондритом. Избегать при реабилитации нагрузочных упражнений с согнутым коленным суставом под углом 130-140 градусов. Это будет этиологически обосновано.

При клиническом обследовании отмечается сглаженность контуров и периодические боли в коленном суставе. Иногда отмечаются блокады сустава, которые при дифференциальной диагностике могут ошибочно приписываться повреждениям мениска. Поэтому для этого заболевания важна рентгенодиагностика.На медиальном мыщелке бедренной кости, чаще в латеральной его части появляется поверхностно расположенный очаг просветления (рис.3). В очаге отсутствует губчатый рисунок, очаг ограничивается контрастными контурами.

(Рис. 2.2) Сгибание коленного ...
Иногда эта стадия заболевания прерывается травмой, и освобожденное костное тело превращается во внутрисуставную мышь. На рентгенограммах в этой стадии заболевания ниша оказывается пустой и свободное тело обнаруживается в другом месте сустава. Суставная мышь ведет к хроническому раздражению внутрисуставных структур и является причиной вторичных дегенеративно-дистрофических поражений коленного сустава. Для диагностики и в прогностическом плане полезны КТ и ЯМР, которые могут дать информацию о структуре фрагмента, его плотности относительно окружающей костной ткани и, следовательно, его жизнеспособности. Основные же прогностические критерии – это возраст пациента, размеры поражения и длительность существующего процесса.

При неудовлетворительных результатах консервативного лечения в течение 5-6 месяцев прибегают к оперативному лечению.

В 1959 г. Smillie, Bandi, Allgower, Scott, Stevenson предложили фиксацию отдельного фрагмента при помощи штифтов из костных трансплантатов. Они просверливали отделившийся фрагмент и подлежащую субхондральную кость и фиксировали при помощи костных трансплантатов, взятых из проксимального конца большеберцовой кости. Они подчеркивали важность отделения фрагмента для удаления волокнистой ткани между фрагментом и его ложем.

(Рис. 3) Очаг просветления на ...

В1961 г. Outerbridge рекомендовал всем пациентам старше 15 лет просверливание кости с проведением костной пластики.

Новый этап в лечении данной патологии начался с применения артроскопической методики при диагностике и лечении рассекающего остеохондрита. Артроскопия снижала травматичность операций, риск послеоперационных инфекционных осложнений. При размере фрагмента более 1 см в диаметре он просто просверливался. Если фрагмент начинал отслаиваться, то к просверливанию добавлялась костная пластика. При этом из пограничной зоны удалялась волокнистая ткань и фрагмент крепился к ложу. При полном отделении фрагментов и превращении их в свободные тела, последние удалялись. После чего ложе трепанировалось, проводилась тоннелизация и дефект заполнялся костным трансплантатом для восстановления суставной поверхности.

Повреждение менисков, связок сопровождается нарушением функции коленного сустава и перераспределением нагрузки на суставные концы, что усугубляет течение дегенеративно-дистрофического процесса и может осложниться дегенеративной перестройкой участков, где создаются зоны концентрации напряжения. Закономерная зависимость между частотой повреждений менисков и дегенеративно-дистрофическими поражениями суставного хряща мыщелков бедра и большеберцовой кости, расположенными в зоне контакта с поврежденным мениском, статистически доказана В.В.Пляцко, 1991. Наиболее частой причиной подобных поражений хряща являются нестабильные (продольные, лоскутообразные) разрывы менисков, тогда как при стабильных поперечных повреждениях очаги дегенерации хряща в зоне контакта с поврежденным мениском встречаются реже. С другой стороны, аналогичная зависимость установлена между дегенеративно-дистрофическим поражением суставной поверхности мыщелков бедренной кости и дегенерацией менисков. Артроскопические менискэктомии в труднодоступных местах коленного сустава ведут к повреждению суставного хряща и окружающих структур, что вызывает прогрессирование дегенеративно-дистрофического процесса.

Синовэктомия.

Синовиальная оболочка – внутренний слой суставной сумки, выстилающий изнутри поверхность сустава повсюду, за исключением поверхности суставных хрящей.

(Рис. 4.а) Механическая артрос...
Она обладает обычно гладкой и блестящей внутренней поверхностью и может образовывать многочисленные отростки, называемые ворсинками. Эта оболочка богато снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами и нервными волокнами. Клетки такой оболочки носят название синовиальных клеток. Они сравнительно мало дифференцированы и концентрируются преимущественно вдоль внутренней оболочки. Различают три морфологических типа синовиальной оболочки: фиброзную, ареолярную и жировую. Синовиальная оболочка фиброзного типа расположена вокруг связок и сухожилий. Ареолярный тип синовиальной оболочки находится там, где необходимо обеспечить свободное движение слоя по фиброзной сумке в суставе, как например, в верхнем завороте коленного сустава. В выстилке этого типа клетки группируются довольно близко друг к другу, обычно в 3 или 4 ряда. Жировой тип синовиального выстилающего слоя покрывает внутрисуставные жировые подушки.

Поскольку синовиальные клетки сравнительно мало дифференцированы, синовиальная оболочка при повреждении быстро и полностью восстанавливается. Это полезно знать, потому, что при некоторых операциях на суставах синовиальные ткани приходится удалять.

(Рис. 4.б) Механическая артрос...

Синовит – воспаление синовиальной оболочки, ограниченное ее пределами и характеризующееся скоплением выпота в выстилаемой ею полости. Асептические синовиты чаще всего развиваются при повторной механической травме сустава, при нарушении обмена веществ и других. По клиническому течению синовиты бывают острыми и хроническими. Патологоанатомические изменения при остром синовите характеризуются гиперемией, отечностью синовиальной оболочки и ее утолщением. Синовиальная оболочка становится менее проницаемой в направлении сустав→лимфатическое русло. При более интенсивном и длительном воздействии раздражителя поверхность синовиальной оболочки приобретает волнистый, бархатистый вид, ворсины ее увеличены. При микроскопическом исследовании выявляется дистрофия синовиоцитов, сосуды синовиальной оболочки расширены, переполнены кровью, стенки их разрыхлены. Ткань синовиальной оболочки, особенно располагающаяся периваскулярно, разволокнена, набухшая, с участками гомогенизации, инфильтрирована клеточными элементами. При переходе острого синовита в хронический или при хроническом течении синовита отмечается развитие фиброза, утолщение фиброзной мембраны суставной капсулы.

(Рис. 4.в) Механическая артрос...
При хроническом ворсинчатом синовите гиперплазированные ворсины синовиальной оболочки, как и ворсиноподобные организованные наложения фибрина, в виде кистей свисают в суставную полость. Клинически острый синовит проявляется изменением формы сустава, сглаженностью его контуров, повышением температуры, болезненностью при пальпации, появлением в суставной полости выпота, который особенно хорошо выявляется в коленном суставе баллотированием надколенника. Движения в суставе ограниченны, болезненны. Отмечается слабость, недомогание, ускорение РОЭ.

В начальном периоде хронического синовита клинические проявления выражены слабо. Больные жалуются на быструю утомляемость, усталость при ходьбе, незначительное ограничение движений в больном суставе, наличие ноющих болей. В суставной полости скапливается выпот.

Диагноз синовит ставят на основании результатов клинического обследования и пункции, данных цитологического и бактериологического исследования экссудата. В случае вторичного синовита необходимо выявить основное заболевание, послужившее его причиной.

(Рис. 4.г) Механическая артрос...
При лечении синовита в запущенных случаях и при неэффективности консервативного лечения применяется оперативное лечение – синовэктомия. Синовэктомия может являться самостоятельной операцией, предпринимаемой при первичном заболевании синовиальной оболочки, а при вторичном синовите при дегенеративно-дистрофических или травматических поражениях коленного сустава частью другой операции (хондропластике, дебридменту). По мнению большинства хирургов, возраст больных не имеет существенного значения при определении показаний к синовэктомии. При синовэктомии на коленном суставе проводимой открытым способом, жгут на конечность обычно не накладывают. После доступа к суставу удаляют синовиальную оболочку начиная с верхнего его заворота, которая после вскрытия под контролем глаза целиком иссекается. При отсутствии внутрисуставных спаек довольно легко удаляется синовиальная оболочка передневнутреннего и передненаружного отделов сустава. Ранние осложнения после открытой синовэктомии это внутрисуставной выпот и гемартроз.
(Рис. 4.д) Механическая артрос...
В разные сроки после операции возможны рецидивы основного процесса с нарастанием спаечных изменений и тугоподвижностью сустава, что требует повторных оперативных вмешательств. Иссечение синовиальной оболочки резко нарушает ангиоархитектонику сустава, снижая степень его васкуляризации, что нередко приводит к развитию дегенеративно-дистрофических процессов с последующим образованием деформирующих артрозов. Артроскопия позволяет осматривать суставные поверхности и последовательно удалять пролиферированную синовиальную оболочку фактически с любых поверхностей (рис. 4.а, 4.б, 4.в, 4.г, 4.д). Обычно для этого применяют шейвер. Но при работе с шейвером иногда возможно избыточное иссечение синовиальной оболочки, жировой клетчатки, капсулы сустава, мышечной ткани, суставного хряща и других внутрисуставных структур. Применение холодно-плазменного каблятора или лазера позволяет снизить гемартроз и риск повреждения внутрисуставных образований.

Болезнь Гоффа

При дегенеративно-дистрофических поражениях коленного сустава встречается гипертрофия жирового тела Hoffa. Фиброзные изменения отдельных долек гипертрофированного жирового тела нередко сопровождаются клинической картиной повреждения менисков, что выражается в периодическом блокировании коленного сустава. У таких пациентов при диагностической артроскопии определяется гипертрофированное жировое тело с выходом в медиальный или латеральный отдел сустава. При этом непосредственно в щель сустава внедряются дольки жирового тела с нехарактерной для них белесоватой окраской и плотной консистенцией. Оптимальным способом лечения является резекция фиброзно измененных долек жирового тела, внедряющихся между суставными поверхностями мыщелков бедренной и большеберцовой костей. Проведение радикального иссечения жирового тела неоправданно и часто заканчивается болевым синдромом, ограничением движений и хроническим синовитом.

Повреждения крестообразных связок коленного сустава.

Передняя и задняя крестообразные связки находятся внутри полости коленного сустава.

Передняя крестообразная связка начинается от внутренней поверхности латерального мыщелка бедра и прикрепляется к передней поверхности межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Задняя крестообразная связка начинается на внутренней поверхности медиального мыщелка бедра, перекрещивается с передней крестообразной связкой и прикрепляется к задней поверхности межмыщелкового возвышения большеберцовой кости.

Обе связки обеспечивают передне-заднюю и ротационную стабилизацию коленного сустава. Повреждение передней крестообразной вызывает переднюю нестабильность коленного сустава. Повреждение задней крестообразной связки вызывает заднюю нестабильность коленного сустава.

Различают полное и частичное повреждение крестообразных связок.

Чаще повреждается передняя крестообразная связка, реже – передняя и задняя крестообразные связки или изолированно только задняя крестообразная связка.

Повреждения крестообразных связок, вызывающие нестабильность коленного сустава, требуют обязательного хирургического лечения - артроскопической стабилизации коленного сустава. Нестабильность коленного сустава приводит к нарушению нормальной биомеханики сустава, дегенерации капсульно-связочного аппарата, развитию деформирующего артроза и нарушению опороспособности нижней конечности, приводящей к инвалидности.

При частичном повреждении крестообразных связок предложены несколько медицинских технологий – лазерная и холодно-плазменная реконструкция собственной поврежденной связки.

При полном разрыве крестообразных связок применяют трансплантаты из:

  • - сухожилие надколенника (ВТВ);
  • - сухожилие полусухожильной мышцы;
  • - сухожилия полусухожильной и нежной мышц;
  • - сухожилий четырехглавой мышцы;
  • - синтетический трансплантат.

Каждая из методик имеет свои преимущества и недостатки, и их применение решается оперирующим хирургом индивидуально с каждым пациентом.

PRP терапия заболеваний и травм опорно-двигательного аппарата.

(PRP- Platelet Rich Plasma)

PRP процедура
Подготовка к PRP
PRP процедура

Этап на центрифуге

Богатой Тромбоцитами плазмы терапия – разработанный метод для лечения и регенерации повреждений сухожилий, связок, мышц, суставов и костей.

Во всех этих структурах есть кровеносные сосуды и при травмах они кровоточат. В крови есть тромбоциты и факторы роста, которые способны восстанавливать поврежденные структуры.

Но при повреждениях развивается отек тканей, спазм сосудов, воспаление и процесс заживления нарушается – вместо формирования здоровых коллагеновых волокон разрастается рубцовая ткань. При этом нарушается приток крови, в которой есть тромбоциты и лечебные факторы. Развитие рубцовой ткани нарушает кровоток, так как новые капилляры и мелкие кровеносные сосуды не могут проникнуть через нее. Так, рубцовая соединительная ткань тормозит и блокирует приток крови к месту травмы. Вот почему иногда травмы до конца не излечиваются.

Пациенты очень страдают, когда повреждения не заживают. Пациенты пробуют применять НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты), кремы и гели от боли, инъекции гормональных препаратов (кеналог, дипроспан), но иногда, нечего не помогает. Это потому, что эти методы направлены только на обезболивание и лечение воспаления, а не на причину – рубцовую ткань, разволокнения и нарушение кровотока и ангиогенеза.

PRP коленный сустав

PRP терапия – решение этой поблемы.

С помощью специальной машины центрифуги кровь разделяется на фракции с отделением сконцентрированных в плазме тромбоцитов и факторов роста. Больше ничего не добавляется, поэтому нет риска аллергии, непереносимости или инфицирования. Самое главное – доставить их в нужное место в достаточном количестве.

PRP терапия является отличным методом выбора как для пациентов с острыми повреждениями, так и для пациентов с хроническими повреждениями опорно-двигательного аппарата. Эта терапия широко используется в Западной Европе, а в течении последних лет становится все более популярной в США.

В альфа гранулах тромбоцитов выявлены: эпидермальный фактор роста тромбоцитов, тромбоцитарный фактор роста, костный морфогенетический белок, трансформирующий фактор роста, инсулиноподобный фактор роста, фактор роста эндотелия сосудов, фактор роста эндотелиальных клеток, основной фактор роста фибробластов ( Miazono K., Ten-Dijke P, Ichiyo H, Heldin CH, 1994; Faccio R, Takenshita S, Zallone A et.al. 2003; Микелаишвили Д. 2011)

УЗИ 3D навигация при введении аутоплазмы, обогащенной тромбоцитами